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武汉市城镇居民基本医疗保险政策问答

1、 为什么要建立城镇居民基本医疗保险制度?
城镇居民基本医疗保险制度是社会保障制度的重要组成部分。建立城镇居民医疗保险制度是贯彻十七大精神、落实科学发展观的具体体现,是构建社会主义和谐社会的内在要求,是完善社会保障体系的迫切需要,是缓解“看病难看病贵”问题的重要举措。
2、我市建立居民医保制度遵循的原则是什么?
(1)坚持低水平起步,筹资水平和保障标准与我市经济社会发展水平以及各方面的承受能力相适应的原则;
(2)坚持自愿参保,权利与义务对等的原则;
(3)坚持家庭(个人)缴费为主,政府给予适当补助的原则;
(4)坚持以收定支,收支平衡,略有结余的原则;
(5)坚持与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和社会医疗救助统筹兼顾、协调发展的原则。
3、参加我市城镇居民基本医疗保险的对象有哪些?
(1)具有武汉市城镇户籍,不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民均可参加居民医保。具体对象包括:
各类中小学阶段的在校学生(包括职业高中、中专和技校学生,下同)、少年儿童及其他18周岁以下的居民;
18周岁及以上非从业居民;
未按月享受养老金或退休金待遇的60周岁及以上老人(以下简称低收入家庭老人)。
(2)非本市城镇户籍,在本市各类中小学(包括职业高中、中专、技校)就读,且在本市取得学籍的在校学生。
(3)本市城市规划区内的失地农民。
(4)非本市城镇户籍,长期居住本市城镇的非从业人员。
已按规定参加职工医保、新型农村合作医疗和政府组织的其他医疗保障的人员,不能参加居民医保。
4、城镇居民办理参保登记手续时需带哪些资料?
城镇居民在办理参保登记手续时,须出示户口簿、身份证和学籍证明原件并提交复印件、一张一寸近期彩色登记照(持有第二代身份证的居民不提供彩色登记照),并自行确定一张用于缴费的银行卡。以下人员还需提供相关证明材料:
(1)享受城市最低生活保障的对象(以下简称低保对象)需出示有效的《武汉市城市居民最低生活保障金领取证》原件并提交复印件。
(2)丧失劳动能力的重度残疾人(以下简称重度残疾人)需出示《中华人民共和国残疾人证》原件并提交复印件。
(3)低收入家庭老人需提交居住地街道办事处出具的未按月享受养老金或退休金待遇的证明。
5、城镇居民到什么地方办理参保登记手续?
城镇居民应分别到以下地点办理参保登记手续,并据实填写《武汉市城镇居民基本医疗保险登记申请表》(以下简称《申请表》)。
(1)学生在学校领取《申请表》,到户籍所在地或居住地的社区居委会办理参保登记手续(低保家庭学生除外)。
(2)低保对象以家庭为单位到户籍所在地的社区居委会办理参保登记手续。
(3)具有本市江岸区、江汉区、硚口区、汉阳区、武昌区、青山区、洪山区及武汉经济开发区、东湖新技术开发区和东湖生态旅游风景区的城镇户籍,居住在中心城区以外的符合参保条件的城镇居民,应到户籍所在地社区居委会办理参保登记手续。
(4)其他城镇居民到户籍所在地或居住地的社区居委会办理参保登记手续。
6、参保居民按什么标准缴纳居民医保费?
参保居民的家庭(个人)缴费标准分别为:
(1)低保对象和重度残疾人不缴费;
(2)各类中小学阶段的在校学生、少年儿童及其他18周岁以下的居民,家庭(个人)每人每年缴纳20元;
(3)低收入家庭老人,家庭(个人)每人每年缴纳50元;
(4)其他非从业居民,家庭(个人)每人每年缴纳340元。
7、城镇居民何时进行参保登记和缴费?
居民参保登记和缴费的时间为每年的11月1日至12月20日(居民参保年龄的计算截至到参保当年的12月31日)。
2007年12月1日至2008年10月31日,为居民医保参保登记缴费过渡期。城镇居民可在过渡期内的正常工作日按规定办理参保登记手续,一次性缴纳2008年度的居民医保费。
新生儿可在完成户籍登记后办理参保登记手续,并缴纳当年的基本医疗保险费。
8、参加居民医保如何缴纳基本医疗保险费?
参保居民自行确定一张用于缴费的银行卡,并预存不低于应缴费额的金额,在征收期内,由地税部门指定的金融机构一次性足额划扣应缴的居民医保费。
9、参保居民缴费后何时开始享受居民医保待遇?
在过渡期内,从缴费次月起享受当年居民医保待遇。新生儿从缴费次月起享受当年居民医保待遇。
从2008年11月起,参保居民在规定的参保登记缴费期限内办理参保登记缴费手续的,从缴费次年的1月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。
10、参保居民何时领取《武汉市社会保障卡》?
低保对象和重度残疾人完成参保登记手续60日后,其他参保居民完成参保登记缴费手续60日后,凭户口簿、身份证和《武汉市城镇居民基本医疗保险登记信息单》,到参保登记地社区居委会领取社会保障卡。
11、重度残疾人及低保对象如何续保?
重度残疾人办理参保登记手续后无特殊情况,低保对象办理参保手续后低保身份未发生变化期间,可连续按年享受居民医保待遇。如居民低保身份发生变化,则应在每年的11月1日至12月20日,到户籍所在地的社区居委会进行年审,并重新办理参保登记缴费手续。
12、已缴费的参保居民在什么情况下可以申请停保?
已缴纳居民医保费的参保居民,因就业参加职工医保、参军、户籍迁移、出国定居、死亡等情况,需携带相关证明材料,到参保登记地办理停保手续。如上述情形发生在待遇享受期内,不办理退费手续;如发生在缴费之后,待遇享受期之前,参保居民到参保登记地办理停保手续后,再到辖区社保处办理个人缴费部分的退费手续。
13、参保人员能重复享受居民医保待遇和职工医保待遇吗?
参保人员不能重复享受居民医保待遇和职工医保待遇。参保人员从居民医保转到职工医保,其居民医保待遇享受至职工医保待遇开始(限定在当年12月31日前)。
14、居民医保和职工医保的缴费年限能累计计算吗?
居民医保和职工医保互不视同缴费年限,不能累计计算。
15、医保基金的支付范围?
医保基金用于支付参保居民符合规定的门诊和住院医疗费用。
16、居民医保的门诊包括哪些?门诊待遇如何?
居民医保的门诊包括普通门诊和在门诊治疗重症疾病。
一个保险年度内,参保居民在定点医疗机构发生的普通门诊医疗费,在100元及以下的,医保基金支付30%;100元以上的费用,由个人自理。
参保居民在门诊进行恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全(失代偿期)透析和肾移植术后抗排异等3种重症疾病治疗,医疗费用由医保基金按50%予以补助。
17、门诊紧急抢救费用,是否并入住院医疗费用?
参保居民因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后随即住院治疗的,其紧急抢救费用并入住院医疗费用。
18、什么是住院起付标准?
起付标准是指医保基金支付之前,按规定应由个人先负担一定数额的医疗费用。起付标准以上的医疗费用,才能由医保基金按规定比例支付。
住院起付标准分别为:社区卫生服务中心和一级医疗机构200元,二级医疗机构400元,三级医疗机构800元。
低保对象在惠民医院住院起付标准为100元。
无劳动能力、无固定收入、无法定赡养人或抚养人的居民在惠民医院住院不设起付标准。
一个保险年度内,参保居民两次及以上住院的,起付标准减半。
19、起付标准以上的住院医疗费用,医保基金支付比例是多少?
在起付标准以上符合规定的住院医疗费用,医保基金的支付比例分别为:在社区卫生服务中心、一级医疗机构住院的支付比例为60%;在二级医疗机构住院的支付比例为50%;在三级医疗机构住院的支付比例为40%。
20、居民医保的保险年度如何计算?
居民医保的保险年度按自然年度(每年的1月1日零时至当年的12月31日24时)计算。
21、居民医保的三个目录的范围和标准如何确定?
居民医保的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行,并按国家和省规定适当增加适宜少年儿童诊疗的药品、诊疗项目和服务设施范围。
定点社区卫生服务中心原则上使用城镇职工基本医疗保险药品目录的甲类药品;诊疗必需的,可以按国家和省规定使用部分乙类药品。
超出目录范围的医疗费用,医保基金不予支付。
22、参保居民使用属医保基金支付部分费用的诊疗项目和乙类药品,个人支付比例是多少?
参保居民在门诊治疗重症疾病和住院时,使用属于城镇职工基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目和药品目录范围内乙类药品的医疗费用,先由个人自付10%,余额再按《武汉市城镇居民基本医疗保险试行办法》规定的支付比例办理。
23、体内置放材料、置换人工器官和血液制品的医疗费用,医保基金支付比例是多少?
参保居民按规定使用体内置放材料、置换人工器官和血液制品的医疗费用,医保基金支付35%。
24、转往外地医疗机构发生的医疗费用如何结算?
参保居民经批准转往外地医疗机构就医发生的住院医疗费用由个人垫支,并先由个人自付10%,余额再按规定予以报销。
25、在一个保险年度内,医保基金最高支付限额是多少?
在一个保险年度内,医保基金累计支付参保居民符合规定的医疗费用的最高限额为3万元。居民连续参保缴费满3年及以上的,医保基金最高支付限额提高到4万元。中断缴费后再次参保的,视同首次参保。
超过居民医保基金最高支付限额的医疗费用,由参保居民个人负担。
26、定点社区卫生服务中心如何执行“五免”政策?
参保居民在定点社区卫生服务中心就诊,可享受《市人民政府关于加强城市卫生服务工作保障社区居民基本医疗卫生服务的意见》(武政[2005]10号)规定的“五免”政策。
27、哪些医疗费用医保基金不予支付?
(1)在国外或港、澳、台地区治疗的;
(2)自杀、自残的(精神病除外);
(3)因违法犯罪行为所致伤病的;
(4)交通事故、意外伤害、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任部分的;
(5)按有关规定不予支付的其他费用。
28、居民医保定点医疗机构有哪些?
居民医保定点医疗机构与职工医保定点医疗机构范围一致,实行统一管理,统称“定点医疗机构”。参保居民持社会保障卡可在定点医疗机构范围内选择就医。
29、参保居民就医时有哪些知情权?
定点医疗机构在使用超出规定范围的药品、诊疗项目和医疗服务设施时,应事先征得参保居民或其亲属同意;定点医疗机构应按规定提供每日医疗费用明细清单,供参保居民或其亲属了解费用开支情况。
30、参保居民如何办理门诊治疗重症疾病手续?
患有《武汉市城镇居民基本医疗保险试行办法》规定的门诊重症疾病的参保居民,可持二级以上定点医疗机构相关诊断证明、病历资料到辖区社保经办机构办理核准手续。辖区社保经办机构在征求参保居民意见后,为其指定一所定点医疗机构予以治疗。
31、参保居民如何转院?
在定点医疗机构之间转院治疗的,由转出医疗机构核准;转入转诊定点医疗机构和市外医疗机构的,须经三级综合医疗机构或专科定点医疗机构提出转院意见,报市医疗保险中心核准。
参保居民在不同级别医疗机构转诊住院,视同一次住院,并执行高级别医疗机构的住院起付标准。
32、参保居民如何支付医疗费用?
参保居民在定点医疗机构就医,发生的符合规定的门诊和住院医疗费用,属个人负担的部分,由个人直接支付;属医保基金应支付的部分,由定点医疗机构记账。
参保居民经批准在转诊定点医疗机构、市外医疗机构和因紧急抢救在非定点医疗机构住院发生的医疗费用,先由参保居民个人垫付。在治疗结束30日内,由本人或亲属携带相关资料到市医疗保险中心审核结算。
33、参保居民跨年度住院时如何结算医疗费用?
参保居民跨年度住院,以入院年度12月31日24时为界,分别按入院年度和出院年度结算相应的医疗费用,医保基金支付的相应医疗费用分别计入入院年度和出院年度的医保基金最高支付限额累计基数,参保居民只在入院年度支付一次医保基金起付标准。
34、如何计算医疗保险费用?
例1.居民王某年内在定点医疗机构普通门诊就医医疗费用总额120元,王某个人该支付多少医疗费?
按照规定,一个保险年度内,100元及以下的普通门诊医疗费,医保基金支付30%,所以王某应支付的普通门诊医疗费用为:120-(100×30%)=120-30=90元。
例2.居民王某,因病在社区卫生服务中心(一级)住院,发生住院医疗费2000元,其中甲类药、诊疗项目1800元,乙类药和部分支付费用诊疗项目200元,医保基金和个人费用分担如下:
1、个人先自付起付标准200元,
2、个人先自付的乙类药和部分支付费用诊疗项目费用
200×10%=20元,
3、医保基金按比例支付费用:(2000-200-20)×60%=1068元,
4、个人按比例支付费用:(2000-200-20)×40%=712元。
综上,个人共支付医疗费用932元,占46.60%,医保基金支付1068元,占53.40%。

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